結合物理治療及音樂治療原則之腦性麻痺兒童訓練的初步報告

結合物理治療及音樂治療原則之腦性麻痺兒童訓練的初步報告
A Pilot Report of Combining Physical Therapy and Music Therapy Principles in the Treatment of Children with Cerebral Palsy
1長庚紀念醫院桃園分院復健科 、2長庚大學物理治療學系&復健科學研究所、
3林口長庚兒童醫院兒童復健科
楊建志1、張玉霖1、楊嬿璇1、劉文瑜1,2、黃美涓1,2、陳嘉玲3

背景與目的
腦性麻痺(cerebral palsy)是一種在兒童時期最常見會引起嚴重身體殘障(physical disability)的疾病(Kuban and Leviton, 1994)。依據國際腦性麻痺定義及分類研討會最新的定義,腦性麻痺是用來描述一群動作和姿勢發展的障礙,所引發的活動限制(activity limitation),可歸因於正在發展中胎兒或嬰兒的腦部受到非漸進性干擾(non-progressive disturbances)。腦性麻痺的動作障礙常伴有感覺、認知、溝通、知覺,及/或行為的異常,以及/或癲癇障礙(Bax et al., 2005)。物理治療(Physical Therapy)是腦性麻痺兒童常接觸到的一種治療介入方式,物理治療是運用各種物理媒介,如光、熱、水、力、電等和各種生物力學的原理、知識與技術來評估、治療疾病的科學與醫療專業,進而增加或維持兒童身體機能最大限度的動作控制能力,達到最佳的自我獨立。

根據美國音樂治療協會(American Music Therapy Association)於2005年對音樂治療的定義,音樂治療是以使用於臨床及有佐證基礎的音樂(經驗)為媒介,經由合格訓練的音樂治療師來執行,於治療關係中達成個別設定的目標。當使用音樂治療於肢體障礙兒童時,音樂治療師透過聆聽、歌唱、彈奏、敲擊、律動、即興創作的音樂經驗,來幫助改善並維持孩童之肢體、認知理解、表達、溝通、社會行為、情緒表達的能力。

Walmsley等(1981)使用音樂當作生物回饋法(biofeedback)來訓練重度智能不足腦性麻痺兒童的頭部控制,結果顯示當有音樂當回饋時頭部控制能力有增加。Yasuhara(2001)以音樂治療的方式來訓練雷特氏症候群的兒童,結果顯示單次課程中兒童的抓握時間與頻率都有上升。此外,Pacchetti等(2000)則利用音樂治療融入復健運動也改善帕金森氏症患者的動作緩慢(bradykinesia)障礙,並提升動作功能、情感與日常生活能力;而在物理治療臨床上,音樂類的玩具常用來做為來提高兒童參與治療訓練的動機或當作運動的回饋,國內在過去雖然並不缺乏對於腦性麻痺兒童的物理治療或音樂治療報告,但是跨專業間結合物理治療及音樂治療來訓練腦性麻痺兒童的臨床治療模式並不常見,因此本報告將描述一名患有腦性麻痺的個案參與一個結合物理治療及音樂治療介入的原則所設計之治療活動情形。

個案描述
個案為一位患有四肢痙攣型腦性麻痺的女童,她的粗動作功能依粗動作功能分類系統(Gross Motor Functional Classification System, GMFCS)(Palisano et al., 1997)為第三級,她從十一個月大時開始接受物理治療,在接受本次的結合物理治療及音樂治療之跨專業的律動訓練時,她每週定期接受物理治療,職能治療,及語言治療,但未曾接受音樂治療,此外她還有在一般幼稚園參與部份教育課程及每週到馬場騎馬兩次,家長雖曾嘗試安排讓她參加一般的兒童音樂班,但被拒絕而停止。她的物理治療介入運用美國物理治療協會所提議的五個促進最好預後的過程,簡單描述如下:

A. 檢查及評估 - 個案在四歲六個月大時,在穿著有關節式的足踝矯具(Hinged AFOs)下能獨自使用後拉式住行器行走前進三公尺,但行走三公尺後右手無法維持伸直而產生右手肘彎曲、身體過度彎曲,導致行進的方向向右方偏移而碰到牆壁。她的優劣勢則根據世界衛生組織新殘障分析架構下的國際功能殘障健康分類(the Disablement Model of International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) , WHO, 2001)做為評估架構,結果簡單摘要見表一。依家長期望設定年度治療目標而決定本介入的主要療效檢查及評估著重在可獨自使用後拉式住行器往前行走十公尺且偏移未超過30度。每次治療後利用錄影帶紀錄她三次獨自使用後拉式住行器往前行走十公尺且偏移未超過30度。

B. 物理治療分類診斷及預後預測-根據美國物理治療協會所公佈的物理治療師手冊(Guide to Physical Therapist Practice)的分類,她屬於與中樞神經系統的非進行性失調有關的動作功能及感覺統合受損。依據她的GMFCS 第三級,本個案未來最佳預後為在行走方面需使用輔助位移器材行走;戶外及社區行走則受限。

C. 治療計畫-由物理治療師與音樂治療師在治療前會討論個案的能力並設計治療活動(詳見表二),治療為每週一次,每次治療介入為30分鐘,設計三個主要訓練活動,訓練活動的設計的考量包括兩部份:一)主要的肢體動作是選擇兒童要達成物理治療個別化治療計劃(Individualized treatment plan)中所擬定的年度治療目標所需強化的肢體動作,二) 訓練活動的肢體結果是由音樂治療師所提供音樂所能配合樂器操作。訓練活動中物理治療師會依據兒童個別的動作功能分析,提供兒童個別所需不同關鍵點控制手法(key point control)誘發兒童的動作的控制,並促使兒童能夠全部主動參與(participation)訓練活動,音樂治療師利用音樂的提示,增加肌力的持續度與動作及方向的控制,並設計動作訓練配合樂器的操作;利用音樂提示個案不同動作的起始與轉換以增加動作的流暢度。實施的音樂皆以現場演奏的方式進行。兒童在介入中的治療活動參考如表二。


成效評量
個案經過八週的治療介入後,在目標的達成率在第三週開始有上升,在行走測試中由零次/三次達成率進步到兩次/三次達成率(圖一);執行訓練活動的速度,參與度及注意力皆有顯著改善,且在訓練過程中對於節律的變化能反映在動作的執行速度。此外,家長對此種介入模式抱持極為正面的支持,顯現這種治療介入模式應用有臨床意義。然而,本治療介入仰賴長時間的跨專業間的合作與溝通,所需耗費的人力及成本並不低。


結論
依據本『結合兒童物理治療及音樂治療介入』之初步執行經驗來看,這種訓練可能有助於提升腦性麻痺兒童對於肢體活動訓練的參與度,但由於參與的兒童人數較少,所需耗費的人力及成本並不低,且本個案除了接受本『結合兒童物理治療及音樂治療介入』之外,同時仍持續有個別及團體功能循環訓練等其他物理治療訓練,且同時還接受職能治療及語言治療,且有非常強的家庭支持系統,所以本個案行走功能改善無法歸功於本訓練,因此建議未來先做系統化評量兒童及家長反應來探討其臨床療效後,再討論是否值得推廣與否。然而本個案報告中所提供的治療活動也許可以做為有興趣的相關專業人員及家長對於這種介入方式有初步的瞭解。

表一 個案之國際功能殘障健康分類(ICF)


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表二 介入的治療活動

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圖一 十公尺行走測試成功率結果


參考文獻
Kuban KC.(1994) Cerebral palsy. New England Journal of Medicine. 330(3):188-95
Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, et. Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. Proposed definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2005; 47: 571-6.
Walmsley RP.(1981) Music as a feedback mechanism for teaching head control to severely handicapped children: a pilot study. Developmental Medicine & Child Neurology. 23(6):739-46
Yasuhara A.(2001) Music therapy for children with Rett syndrome. Brain & Development. 23 Suppl 1:S82-4
Pacchetti C.(2000) Active music therapy in Parkinson's disease: an integrative method for motor and emotional rehabilitation. Psychosomatic Medicine. 62(3):386-93
Palisano, R. J., Rosenbaum, P., Walter, S., Russel, D., Wood, E., & Galuppi, B. (1997). The development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 39, 214-223.
張乃文著(民93) 。兒童音樂治療:台灣臨床實作與治療。台北:心理。


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